Tenisový loket (epicondylitis lateralis)

Co je to?

Jde o bolestivost zevního výběžku pažní kosti (tzv. zevního epikondylu) v oblasti lokte, kde se upínají svaly natahovačů (extenzorů) zápěstí a prstů ruky.

Epikondylitida patří mezi tzv. entezopatie neboli v překladu potíže se šlachovými úpony svalů.

Embed from Getty Images

Jak se projevuje?

Tenisový loket se projevuje bolestmi na zevní straně lokte v oblasti výběžku pažní kosti. Bývá dosti citlivý na dotyk. Bolesti se mohou šířit dolů na hřbetní stranu předloktí až po zápěstí, ale i nahoru – k rameni nebo až k lopatce.

Bolesti se zprvu objevují při zátěži. Typickými vyvolávajícími momenty jsou stisk ruky do pěsti nebo sevření předmětu v ruce, zvedání břemene v úchopu palcem nahoru (úchop PET láhve) nebo nadhmatem (úchop opěradla židle), práce s myší či psaní na klávesnici nebo pohyb do tzv. backhandu (tenisový úder).

V pozdějším průběhu se mohou objevovat i bolesti klidové. Při nedoléčení přechází stav ve vleklé problémy spojené až se slabostí ruky a sníženou obratností.

Jaké testy lze použít při diagnostice (klinické testy)

Pokus o zvednutí lehké židle za opěradlo (tj. úchop s dlaní směřující dolů).

Při nataženém loktu ohnout zápěstí dolů, prsty lehce sevřít v pěst, pokusit o zvednutí zápěstí do roviny s předloktím proti odporu.

Při nataženém loktu snaha o zvednutí nataženého prostředníku nebo ukazováku proti odporu.

Jak a proč vzniká tenisový loket?

Na vznik má vliv více faktorů, nejdůležitějším je ale většinou dlouhodobé přetěžování svalů předloktí. Takovou zátěž představují například sporty jako tenis, badminton, squash nebo stolní tenis. Z pracovních činností to jsou opakované jednostranné pohyby rukou, např. montáže nebo šroubování u montérů, elektrikářů, instalatérů, dále šiček, kadeřnic apod. Další typickou činností je psaní na počítači a práce s myší. Při hře na klavír jde např. až o 10 tisíc stejných opakovaných pohybů za hodinu.

V místě úponu svalů na epikondyl se nachází vrstva chrupavčitých buněk v různých fázích vápenatění (kalcifikace). Jedná se vlastně o jakousi nárazníkovou zónu, tvořenou jednak těmito chrupavčitými buňkami, jednak vlákny šlach a elastickými vlákny. Tento důmyslný ochranný komplex chrání před bezprostředním silovým poškozením kloubu. Při přetěžování úponů dochází na přechodu svalu a šlachy k poruše mikrocirkulace krve se zánětlivou reakcí, vznikají drobné trhlinky, do kterých vrůstá jizva projevující se bolestivostí při zatížení.

Úpony svalů jsou nejcitlivější na velmi drobné opakované pohyby, kdy je sval v neustálém napětí a nikdy zcela nezrelaxuje. Tak je tomu třeba typicky při psaní na klávesnici a klikání na myš. Prsty jsou neustále připravené na kliknutí a v tomto pohotovostním stavu pak setrvávají několik hodin v rámci pracovní doby. Také při řízení auta při držení volantu jednou rukou může docházet k provokaci potíží. Při tenise například tato obtíž obvykle postihuje amatéry, kteří mají příliš silový úchop a nedokonalou koordinaci svalů, profi tenisté na tenisový loket trpí výrazně méně. 

V čem mohou pomoci další vyšetřovací metody?

RTG vyšetření loketního kloubu bývá negativní, někdy může odhalit kostní výrůstek nad zevním výběžkem pažní kosti.

Pro posouzení zánětlivé složky v místě postižených šlachových úponů lze provést vyšetření kostní perfuze (třífázová scintigrafie skeletu).

Jak se tenisový loket obvykle léčí?

V akutním stavu se doporučuje klidový režim s event. znehybněním ortézou nebo sádrou. Cílem je jednak omezit pohyby v lokti a jednak “znehybnit” svaly, aby dále nedráždily přetížené místo. Obvykle se ještě přidávají protizánětlivé léky, které mají potlačit zánětlivý proces.

Další možností je aplikace obstřiku kortikoidem, který tlumí zánětlivou složku. Poté se opět dává fixace nejlépe vysokou sádrovou dlahou.

Většinou poté následuje rehabilitace s menší či větší úspěšností. Záleží na přístupu, na tom, zda se řeší jen loket nebo je záběr širší a ošetří se i rameno, krční a hrudní páteř atd. Někde se používá jen fyzikální léčba (vodní procedury, magnety, elektro, ultrazvuk, laser), nutností je ale individuální cvičení, resp. ošetření.

U chronických úporných stavů, které nereagují uspokojivě na konzervativní terapii se přistupuje k operačnímu řešení.

Embed from Getty Images

Náš pohled na věc

Z výše uvedeného by mohlo vyplývat, že základní problém je v úponech svalů na kost. Tam jsou změny nejvíce patrné – bolestivost, otok, zánětlivý proces. Zde také často směřuje i samotná léčba (obstřiky, protizánětlivé léky). Ty sice potlačí zánětlivé procesy, ale neřeší příčinu. Sádrová fixace omezí hybnost a dráždění úponů, ale nepomůže svalům. Naopak zhorší jejich metabolismus a vyvolá jejich ochabnutí. Tak se prohloubí svalová nerovnováha. A právě svalová nerovnováha je vlastní příčinou celého stavu. Pokud nedojde k ošetření svalů, ale jen ke zklidnění jejich úponů, stav se sice dočasně může zlepšit, ale riziko návratu potíží je velké. Proto také tento stav často přechází do chronicity a nedaří se jej zlepšit.

V přetížených svalech vznikají spoušťové body a drážděním jejich úponů vzniká bolestivost a zánětlivé procesy. Dokud se neošetří svaly a nenastolí rovnováha v jejich funkci, nevyřeší se příčina stavu.

Terapie by se proto měla vést na více frontách. Zklidnění drážděných úponů je jistě ku prospěchu věci, na druhou stranu bolest je varovným signálem, že něco není v pořádku. Pokud se slepě odstraní, bez ovlivnění příčiny, pak bude člověk svaly předčasně znovu zatěžovat a bludný kruh se prohloubí. Klíčová část terapie pak směřuje na přetížené svaly. Je potřeba je uvolnit, protáhnout, naučit se je relaxovat a lépe spolupracovat s okolními svaly. A jelikož svaly nepracují izolovaně, ale vždy v tzv. svalových smyčkách, je potřeba ošetřit a zlepšit funkci zápěstí na jedné straně a ramene, krční a hrudní páteře na druhé straně. Nezřídka se dojde až k celkovému zlepšení držení trupu, tj. zlepšení funkce břišních svalů a bederní páteře.

Lze si pomoci tejpováním, které podle způsobu nalepení udržuje efekt terapie.

Velmi dobře se zde osvědčuje akupunktura. Z pohledu čínské medicíny se objevuje bolestivost v průběhu dráhy tlustého střeva a tří ohřívačů. Pokud bolestivý loket není projevem poruchy funkce těchto orgánů (což lze zjistit podle dalších příznaků v rámci vyšetření), pak se jedná o postižení tzv. šlachosvalových drah, kdy dochází ke stagnaci proudění energie čchi. Aplikací jehliček lze uvedené dráhy zprůchodnit a odstranit potíže.

Zde jen uvedeme pro srovnání, že západní medicína hovoří o poruše mikrocirkulace krve v místě úponů, čínská medicína hovoří o poruše proudění energie čchi v postižených drahách. Jen různé pojmy pro stejnou patologii.

Nedílnou součástí terapie jsou i ergonomická opatření tam, kde je to možné. Při práci na počítači podložka pod myš i klávesnici s gelovým polštářkem umožňujícím zachování neutrálního postavení zápěstí, vědomá kontrola napětí svalů a jejich cílená relaxace, uvolnění svalů krku a ramen při práci s PC, opřené lokty. U jiných manuálních prací (šroubování apod.), kde v rámci ergonomie nelze nic upravit, je bohužel jediným léčebným řešením tuto činnost nevykonávat. Nebo alespoň pro oddálení návratu potíží ruce v průběhu rehabilitace nezatěžovat a dopřát jim čas na regeneraci.