Obrna lícního nervu (paréza nervi facialis, Bellova obrna)

Výskyt 

Obrna lícního nervu postihne během života asi 1 ze 65 jedinců. Její výskyt v populaci se udává 23 případů na 100 000 obyvatel za rok. Muži a ženy bývají postiženi stejně často. Nejvíce se objevuje ve věkové skupině 15-45 let a dále nad 80 let. Paréza nervu se častěji vyskytuje v těhotenství (2-4x) a také u nemocných s cukrovkou a vysokým tlakem.

K čemu slouží lícní nerv

Lícní nerv (latinsky nervus facialis, resp. intermediofacialis) je velmi komplexní nerv. Obsahuje vlákna svalová (motorická), která ovládají mimické svaly obličeje. Díky nim se usmíváme, mračíme, ceníme zuby nebo pískáme. Dále obsahuje vlákna senzitivní, která vedou informace z mimických svalů, zprostředkovávají dotykovou citlivost z části ušního boltce a většiny zevního zvukovodu. Další vlákna (autonomní, parasympatická) ovlivňují funkci slzní žlázy a četných žlázek v dutině nosní, ústní a nosohltanu. Poslední typ vláken, chuťových, pak zprostředkovávají vjemy z chuťových pohárků z předních dvou třetin jazyka.

Postižení lícního nervu

K postižení nervu dochází obvykle za jeho průběhu lebkou (v pyramidě skalní kosti) v kostěném kanálku. Jako nejčastější typ postižení lícního nervu se udává Bellova obrna (také “e frigore”). Jde o akutní, získané, netraumatické, obvykle jednostranné poškození, jehož příčina není zatím jednoznačně známa. O tomto typu postižení také pojednává tento článek. Lícní nerv může být postižen i z mnoha dalších důvodů – infekce (borrelióza, HIV, hnisavý zánět středouší), cukrovka, zánětlivé polyneuropatie (syndrom Guillain-Barré). Spolu s dalšími hlavovými nervy může být postižen při nádorech v oblasti mozkového kmene nebo při roztroušené skleróze. A samozřejmě sekundárně u nejrůznějších poranění hlavy.

My se v tomto článku budeme zabývat jen tím případem, kdy je postižen lícní nerv izolovaně, bez další zjevné příčiny. Velmi často k tomu dochází tak, že se postižený ráno probudí a zjistí při pohledu do zrcadla, že má polovinu obličeje “spadlou” dolů. Ještě předtím může pociťovat potíže s mluvením, při pokusu o napití mu vytéká tekutina z koutku úst nebo má podivný pocit v obličeji. Občas je na vzniklý stav upozorněn až rodinnými příslušníky či kolegy v práci. V první řadě vždy postiženého napadá, zda nedostal mozkovou mrtvici (CMP). Rozlišení nebývá ve většině případů těžké – pro mozkovou příhodu svědčí kromě postižené mimiky i oslabení horní či dolní končetiny, obvykle na stejné straně těla, nebo výrazná porucha řeči (špatně srozumitelná řeč, neschopnost mluvit nebo naopak “mluvení z cesty”. Nicméně vždy platí, že tento stav vyžaduje ihned lékařské vyšetření.

Jak postižení lícního nervu poznáme

Jak už jsme si řekli, při obrně lícního nervu dochází k tomu, že jedna strana obličeje je nefunkční. Postižení má spadlý koutek úst, nedovře plně oko, takže lze vidět část bělma, při pití mu vytékají tekutiny z úst, špatně se mu mluví, nedokáže se zamračit či zapískat. Může mít jiný pocit na tváři, byť dotykovou citlivost jako takovou zajišťuje jiný nerv (trojklanný, trigeminus). Při zpětném vyptávání se velmi často ukáže, že jeden až několik dní předtím nemocný pociťoval tlak či pobolívání v oblasti ucha, někdy také pobolívání v oblasti krční páteře nebo lehké nachlazení. Podle toho, kde je nerv ve svém průběhu poškozen, může být kromě svalů postižena i chuť, může být zvýšená citlivost na hluk na postižené straně nebo zvýšené či snížené slzení postiženého oka.

Příčina vzniku obrny

Co způsobuje postižení nervu se zatím přesně neví. Mechanismem je zřejmě otok nervu a jeho následné stlačení a nedostatečné zásobení krví v prostorách úzkého kostěného kanálku, kterým nerv probíhá. Předpokládá se, že příčinou otoku je infekční zánět vyvolaný herpetickým virem (herpes simplex, HSV-1, méně HSV-2). Je to ten stejný virus, který způsobuje opary na rtech. Virem se člověk může nakazit kdykoliv v průběhu života, aniž by musel onemocnět a virus pak v těle přežívá prakticky doživotně. Protilátky proti němu lze prokázat až u 50% populace. Za příčinu se uvádí i jiné typy virů – virus Epstein-Barové, cytomegalovirus, virus klíšťové encefalitidy. Co způsobuje reaktivaci viru s následným onemocněním, ať už formou oparu na rtu nebo třeba obrnou nervu, není dosud jasné. Nějakým důvodem dochází k dočasnému poklesu imunity. Může zatím stát zvýšená fyzická i psychická zátěž, nadměrné oslunění, jiná předcházející nemoc, horečka. Často je to i vystavení se průvanu – jízda v autě s otevřeným okýnkem, klimatizace v místnosti apod. Západní medicína nazývá tuto obrnu lícního nervu jako e frigore čili z prochlazení, východní medicína pak za příčinu považuje vítr, obvykle v kombinaci s chladem, event. horkem. Obě tedy ukazují na vnější vlivy, které narušují rovnováhu organismu.

Druhy postižení lícního nervu

V zásadě lze rozlišit tři typy postižení lícního nervu. Nerv si můžeme představit jako svazek drátků obalených bužírkou. V lehčím případě je postižena jen bužírka, tedy obal nervu (myelinová pochva). Oslabení mimického svalstva může být různého stupně, lehké, střední i těžké. Myelinová pochva (bužírka) ale má tendenci se poměrně rychle obnovovat a postižení se obvykle upraví do 6 týdnů. V horším případě je postižen svazek drátků, tedy vlastní nerv (obal nervu – bužírka – zůstává nedotčená). Zde bývá postižení vždy těžší a regenerace nervu je podstatně delší. Úprava mimiky se může protáhnout na několik měsíců a ne vždy je úplná. V nejhorším případě je porušen obal nervu i vlastní nerv. Zde je spontánní úzdrava nervu málo pravděpodobná a zůstává těžké postižení. Obecně se uvádí, že 70% případů obrny lícního nervu se kompletně upraví do 3 měsíců, částečné postižení zůstane u 30%, z toho u 5% zůstává těžké postižení.

Jak probíhá diagnostika lékařem

V první řadě je nutné odlišit pouhou obrnu lícního nervu jako takového (tzv. periferní lézi nervu), o které je celý tento článek, od dalších stavů, při kterých může být obrna jen jedním z dalších projevů. Jak už jsme uvedli výše k obrně může dojít i v rámci nějakého jiného infekčního onemocnění (hlavně borreliózy) nebo třeba při cukrovce (diabetu). Nutné je především odlišit tento stav od tzv. centrální léze nervu, kterou představuje hlavně mozková příhoda. Odlišení lze většinou provést na základě okolností vzniku a klinického vyšetření. V mnoha případech se provádí akutní CT vyšetření mozku k vyloučení poškození nervu z jiné příčiny.

V odstupu několika dní (7-10) lze provést elektromyografii, EMG vyšetření. Na nosní křídla či na svaly kolem úst se nalepí elektrody a pak se elektrickými výboji stimuluje lícní nerv před uchem. Tím se dá zjistit, v jakém stavu se nerv nalézá. Vyšetření se provádí s odstupem z toho důvodu, že v této době poškození již dosáhlo svého vrcholu a dále se nezhoršuje. EMG vyšetření podle typu odpovědí při stimulaci dokáže rozlišit, zda je postižen vlastní nerv (onen svazek drátků, tzv. axonální léze) nebo jeho obal (bužírka, tzv. demyelinizační léze). Součástí vyšetření je i vbodnutí tenké jehličky do některých mimických svalů, které potvrzuje poškození vlastního nervu (svazku drátků). EMG vyšetření tedy zhodnotí tíži postižení nervu a může se vyjádřit k prognóze úpravy nervu. Také se pak využívá v průběhu času, kdy monitoruje postup úzdravy postiženého nervu.

Průkaz reaktivace herpetického viru v krvi není spolehlivý. Existuje možnost zjištění virové DNA ve slinách, slzách či stěru z jazyka, ale ani to není dostatečně spolehlivé pro použití v denní praxi.

Vyšetření magnetickou rezonancí (MR) se provádí u stavů, kdy je podezření na jinou příčinu postižení nebo pokud zhruba po měsíci nedochází ke zlepšování stavu.

Jak probíhá léčba

Základem léčby je rehabilitace a režimová opatření. Hlavním úkolem rehabilitace je udržet svalová vlákna zbavená nervového zásobení co nejdéle ve funkčním stavu, bránit jejich atrofii a dbát na správnou pohybovou koordinaci. Využívá se tepelných procedur, masáží, uvolňování stažených měkkých tkání, ruční stimulace, nácviku aktivních pohybů.

Elektrostimulace je přínosná především v oblasti plegických (těžce postižených, nehybných) svalů. Pokud se hybnost svalů začne obnovovat, elektrostimulace se již neprovádí, protože zde existuje možnost, že se zvýší nervová dráždivost a může dojít k rozvoji spasmu (záchvatovitých záškubů) postižených svalů nebo synkinez (např. při úsměvu se začne zavírat oko).

Pokud se nemocný dostaví k lékaři zavčas (tj. do 2-3 dnů) od vzniku postižení, dávají se často na přechodnou dobu kortikoidy. Ty by měly svým účinkem snížit otok a potlačit zánět. 

Podobně je tomu i s podáváním antivirotik, vzhledem k předpokládané účasti herpetických virů na vzniku onemocnění. Neexistuje ale všeobecná shoda v jejich podávání. I zde platí, že jejich podávání má smysl zhruba do 3 dnů od vzniku příznaků. 

Účinnost různých preparátů (vitaminy skupiny B nebo vitamin C), které by měly podporovat regeneraci nervů, nebyla nikdy jednoznačně ve studiích potvrzena. Nicméně se často doporučují a svým způsobem mohou zlepšit podmínky pro regeneraci nervu.

Pohled čínské medicíny na vznik obrny

Obrna lícního nervu spadá v čínské medicíně pod pojem deviace úst a oka, tzn. jednostranné vychýlení úst a současně nemožnost zavřít oko.

Nejčastější příčinou obrny je podle čínské medicíny tzv. vnější vítr. Ten zde funguje jako škodlivina z okolního prostředí, která při oslabené energii těla čchi proniká do podkoží a v síti energetických drah a krevních cév způsobuje blokády toku čchi a krve. Vítr jakožto jangová škodlivina má tendenci napadat horní část těla a proto může vyvolat deviaci úst a oka.

Další příčinou je stoupání tzv. vnitřního větru při poruše funkce jater. Hněv, stres, frustrace podněcují jang jater, který se mění na vnitřní vítr a stoupá nahoru do hlavy. Může tak vyvolat obrnu lícního nervu. Tento typ obrny je ale typičtější pro postižení v rámci mozkové příhody (centrální obrna) než pro obrnu, které se věnuje tento článek (periferní obrna). S játry souvisí i další příčina. Výše uvedené emoce mohou vést ke stísnění čchi v oblasti jater. Stísněná čchi pak tvoří oheň stoupající drahami a cévami do hlavy anebo dochází k narušení hladkého průtoku čchi organismem, především v drahách žaludku a tlustého střeva, které prochází obličejem. I tato disharmonie může vést k deviaci úst a oka.

Tzv. prázdnota čchi a krve také může vyvolat obrnu lícního nervu. Těžký porod či závažná choroba nebo velká ztráta krve vedou k vyčerpání čchi a krve. Nedostatek energie čchi nedokáže dovést krev do obličeje a nedostatkem krve pak trpí dráhy žaludku a tlustého střeva vedoucí po obličeji.

Diagnostika dle čínské medicíny

V rámci diagnostiky podle čínské medicíny je vždy nahlíženo na člověka jako na celek. Proto je důležitá u každého stavu podrobná anamnéza, která zjišťuje funkci všech tělních systémů, ale i psychiky. V našem případě obrny lícního nervu je třeba rozlišit, zda jde opravdu jen o napadení vnější škodlivinou, tedy větrem, který se prohání pod povrchem těla a ovlivňuje pouze energetické dráhy anebo jde o projev závažnější poruchy funkce nějakého orgánu (zde hlavně jater).

Léčba podle čínské medicíny

Podle rozlišení příčiny onemocnění se pak bude lišit i terapie. V případě napadení větrem bude snaha o vypuzení větru z organismu, rozptýlení chladu, event. horkosti. Naopak při poruše funkce jater bude léčba směřovat k harmonizaci jater, utišení vnitřního větru, uvolnění stísněné čchi, event. doplnění čchi a krve.

Léčba obrny lícního nervu podle čínské medicíny je doménou akupunktury. Body se napichují podle zjištěné příčiny. Kombinují se místní body na obličeji s body na končetinách či trupu. Výsledky jsou velmi dobré. I zde platí, čím dříve se s akupunkturou začne, tím lepší výsledek lze očekávat. 

Doplňkovou možností je moxování, tedy aplikace tepla na vybrané body. Moxování je smysluplné u napadení vnějším větrem (v kombinaci s chladem), dále při prázdnotě čchi a krve. Naopak vhodná není při vnitřním větru a ohni při poruše funkce jater. Stejně tak u lidí primárně horkokrevných. Při moxování se nahřívají body na postižené straně obličeje.

S baňkováním zatím osobní zkušenost nemáme. Popisuje se velmi dobrá účinnost. Baňky se přikládají na body na postižené straně obličeje. Principem baňkování je vyloučení větru, zprůchodnění zablokovaných drah, posílení krve a čchi na obličeji a vyživení oslabených svalů.

Účinnost postupů čínské medicíny (akupunktura, moxování, baňkování) byla prokázána v řadě studií. V mnohých byla účinnější než klasická terapie (kortikoidy, vitaminy). Z našeho pohledu se jako ideální jeví spojení standardní rehabilitace a metod čínské medicíny.

Literatura 

1. Čihák, Anatomie 3
2. Bednařík, Z. Ambler, E. Růžička a kol., Klinická neurologie, část speciální II
3. Kolář et al., Rehabilitace v klinické praxi, 2009
4. Barešová, Abeceda akupunktury, 2015
5. Fiala, Akupunktura ve 21. století, 2016
6. Česká a slovenská Neurologie a Neurochirurgie, Neuromuskulární choroby a gravidita, 3/2019
7. Acupunctura Bohemo Slovaca 1/2017

Zdroje obrázků

https://pixabay.com

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fazialisl%C3%A4hmung_Tag_03_1000.jpg

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fazialisl%C3%A4hmung_Tag_05_Bell-Ph%C3%A4nomen_2_1000.jpg

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Computed_tomography_of_human_brain_(16).png